医保诚信体系建设是推进医保治理体系和治理能力现代化的一项重要内容。岱岳区以“管好群众治病救命钱”为目标，针对监管领域广、监管手段单一、监管力量较为薄弱的问题，聚力攻坚“医保诚信体系建设”这一全新命题，率先建成以信用为基础、以法治为保障的体系完备、协同高效、运转有序、导向鲜明的医保基金新型监管体系，有力维护了基金安全，打响了“法治+诚信”岱岳医保服务品牌。相关经验做法被《信用中国》《中国医疗保障》《中国医疗保险》《中国改革报》《大众日报》等多家媒体宣传报道。今年1月份，《岱岳区构建以信用为基础的新型医保基金监管体系》经验做法被评为“新华信用杯”全国优秀信用案例。
一、建立体系完备的指标体系，为诚信建设“立规范”
针对过去医保基金监管范围狭窄、覆盖对象不全、协议管理中对违约行为界定不清晰、处理措施条款模糊等问题，拓展延伸监管对象，实施“五个覆盖”，精准细化监管标准。将所有与医保基金有关的工作全部纳入岱岳“诚信医保”考核评价。根据定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、药品配送企业和定点村卫生室五类信用主体特点，结合医保法治要求和信用管理规定，分别量身定制考评方案，让医保监管对象既对服务规范“了然于胸”，又对红线底线“心中有数”。目前，辖区内24家定点医疗机构、区内外签约的4672名医保医师、210家定点零售药店、401家定点村级卫生室、8家药品配送企业均已纳入“诚信医保”考核监管体系，并全部签订了信用承诺书。辖区内24家定点医疗机构全部实施了医保医师星级化管理，开展医保诚信公开亮诺践诺活动。
二、建立协同高效的监管机制，为诚信建设“强保障”
针对过去基金监管力量薄弱、频度不够、手段单一、专业性不强等问题，积极构建医保行政部门主导、相关部门协同、社会监督联合推进的长效监管机制，确保各项信用考评指标真正落到实处。一是医保系统纵向联动机制。区医保局、各镇街和承担医保业务的保险公司均成立打击欺诈骗保领导机构和工作队伍，层层落实监管责任。二是区直部门横向联动机制。建立全区医保基金监管工作联席会议制度，逐一明确成员单位工作职责，形成整体合力。三是多渠道社会监督机制。在全区所有医保服务场所公开举报投诉电话，建立有奖举报制度；从人大代表、政协委员、村干部、群众代表中聘请469名医保工作社会监督员，畅通社会监督渠道。四是“法治+诚信”多形式基金监管机制。强化法治建设，建立健全医保执法制度，严格执法检查，通过错时稽查、突击检查、“双随机一公开”抽查、引入第三方专业机构稽查、结算资料审核、持续开展系列打击欺诈骗保专项行动等多种方式，始终保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用司法、行政、协议等手段，强化联合执法、联合惩戒，落实案件移交制度，严惩重罚欺诈骗保行为。2021年共检查定点医药机构4890次，移交区纪委监委案件6件，审核结算资料10921份，暂停定点医药机构50家，取消定点2家，下发违规问题处理意见书244份，追回医保违规基金594.67万元，行政处罚2家6.02万元。
三、建立运转有序的考核流程，为诚信建设“建台账”
针对过去对医保基金使用违规行为一查了之、一罚了之，震慑强度不够、发力不持久、效果不明显等问题，创新规范“四步流程”，将日常监管情况纳入信用考核。一是各科室及时记录通过各种渠道发现的违规失信问题开展违规信用记录归集。二是建立违规案件处理合议制度，不定期召开合议会，集体研究形成处理意见。三是对违规问题涉及的信用主体，逐一下发处理意见书并在全区通报。四是诚信考核月通报并建立健全诚信考核档案，作为信用等级评定的重要依据。有关信用考核情况及时录入医保信用管理平台，实现诚信医保与全区公共信用信息平台共享，实行信用联合惩戒。截至目前，已印发《审核情况通报》21期，对228家定点医药机构下发《违规问题处理意见书》882份；印发《考核情况通报》41期，记录信用违规情况3033条，对50家定点医疗机构、1043名医保医师、196家定点零售药店、6家药品配送企业给予信用扣分；公开曝光违规案件12起涉及定点医药机构64家。
四、树立真评真用的鲜明导向，为诚信建设“添动力”
针对部分信用主体对诚信建设重视不够，对考核结果是否真用、奖惩能否兑现存在怀疑等问题，强化信用考核结果应用，严格落实“守信激励、失信惩戒”以及信用修复制度，激发各信用主体自我规范的积极性主动性。将信用等级与优化监管检查、资金分配等挂钩，根据年度诚信考核结果，2020年共为12家AA级以上定点医疗机构增加超支补助106万元、协议总额326万元，对2家A级定点医疗机构下调协议总额37.8万元；2021年为9家AA级以上定点医疗机构增加超支补助394万元、协议总额增加328万元，对5家A级定点医疗机构下调协议总额42.7万元。2019年以来，100家定点医药机构被暂停服务协议、4家被降低信用等级、24家被解除服务协议。同时，严格落实医保医师、定点零售药店和药品配送企业诚信考核结果，累计对75名医保医师、94家定点零售药店、6家药品配送企业给予信用惩戒。实行医保信用修复制度，引导各信用主体通过创新工作、深入自查自纠、主动退还违规使用基金、主动偿还药品款等方式获得信用修复。2021年全区获得信用修复的定点医药机构共28家，树立了医保诚信考核工作权威。2022年创新推出“信易+医保”守信激励应用场景，为信用等级为AA级以上的个人落实医保服务“绿色通道”以及购药优惠激励政策，其中AAA级的守信个人可在岱岳区公布的262家定点零售药店享受购药8折优惠，树立了信用有价、守信有益的导向作用。
经过两年多的改革实践，岱岳区医保“法治+诚信”建设取得了明显成效。一是信用主体诚信意识明显增强。各信用主体变被动监管为主动规范，各类违法违规问题逐步减少。各类违规问题下降27.5%，药品配送及时率提高5个百分点。各信用主体主动退回医保基金581万元，2021年主动退回金额同比提高11.4%，促进了医保管理工作上水平。二是基金监管力度不断加大。自2019年以来，累计稽查稽核定点医药机构1.5万家次，行政处罚7家，落实举报奖励1例，追回医保基金1303万元，拒付医疗费用575万元，有效遏制了欺诈骗保行为。三是人民群众真正得到实惠。各信用主体通过规范医保服务行为，减少了过度医疗、过度检查、超标准收费、重复收费等违规现象的发生，参保群众住院次均费用和平均住院天数分别下降了15.6%、5.4%，老百姓就医负担进一步减轻。
